Doç. Dr. Halil Coşkun

Salı, Aralık 08, 2009

Laparoskopik Mide Bandı Ameliyatı (Lap-Band)

Pazar, Kasım 15, 2009

Çarşamba, Ekim 14, 2009

Tüp Mide (Sleeve Gasterectomy) Operasyonu Nedir? Video

Benzer videolar için tıklayın

Çarşamba, Temmuz 29, 2009

Mide Kelepçesi, morbid obez hastaların (Vücut Kitle İndeksi-VKİ>40 kg/m²) veya kilo ile ilişkili eşlik eden hastalığı bulunan şiddetli obezite hastalarının (VKİ>35 kg/m²) tedavisi için, obezite cerrahisinde kullanılan bir ameliyat tipidir. Mide Kelepçesi ameliyatı, midenin alışık olduğu yemek miktarını kısıtlayarak kilo vermeyi kolaylaştırmayı hedefler. Bu kısıtlamayı, midenin üst tarafına yerleştirilerek fonksiyonel mide büyüklüğünü, yumurta büyüklüğüne kadar azaltan bir kelepçe aracılığı ile gerçekleştirir. Gastric Bypass dan farklı olarak mide ve ince barsak anatomisini değiştirmez veya gastrointestinal kanalda kalori emilimini azaltmaz ve kelepçe operasyonu tamamen geri alınabilmektedir. Mide Kelepçesi, stomal çapı değiştirme olanağı sunan, şişirilebilir silikon bir prostetik cihazdır. Çapı artırmak kusmayı azaltırken, azaltmak fazla yiyecek alımını sınırlar. Bu prosedürün bir başka artı yanı da hastane yatış süresini, kesi yeri ağrısını ve kesi yeri fıtığı sayısını azaltan laparoskopik cerrahi ile gerçekleştirilebilmesidir. Ayarlanabilir silikon mide kelepçesi, 2001 de ABD de, FDA tarafından morbid obezite tedavisi için onaylanmıştır.

En iyi Mide Kelepçesi tipi hangisidir ?

Genellikle obezite cerrahı, hangi marka ve tip kelepçenin hastaya en uygun olduğuna karar verir.

Mide Kelepçesi nasıl kilo verdirir ?

Obezite cerrahı, kelepçeyi mide çevresine, bir kum saati şekli oluşturacak şekilde yerleştirir (Şekil 1). Yemek, midenin üst kısmına girer sonra, kelepçe kontrollü açıklığın arasından geçerek yavaşça alt kısma akar ve sonunda normalde olduğu gibi ince bağırsağa geçer. Midenin üst kısmındaki küçük kese, yaklaşık 15-20 ml yiyeceği tutar. Bu kese, genellikle çok çabuk dolarak beyni, midenin dolu olduğuna inandırır. Bu mesaj, hastanın daha küçük miktarlarda yemesine ve böylece daha az kalori tüketmesine yardımcı olur. Hasta, daha fazla yemek istese bile üst mide kesesinin küçük boyutu, yalnızca çok küçük bir miktar yemeğe uyum sağlayabilir ve yutulacak aşırı yemek, kusmaya yol açacaktır.

Mide Kelepçesi nasıl şişirilir ?

Mide Kelepçesi, izotonik (%0.09 NaCl) (serum fizyolojik) solüsyonla ve özel bir iğne ile, deri altına yerleştirilen port içerisine girilip sıvı verilmesiyle şişirilmekte ve ayarlanmaktadır. Sıvının mide kelepçesine ulaşmasıyla birlikte kelepçe, midenin dış çevresindeki basıncı artırarak şişer. Bu, üst ve alt keseler arasındaki geçitin boyutunu azaltır ve yemeğin hareketini daha da kısıtlar. Tersine sıvıyı mide kelepçesinden geri almakla basınç, daha hızlı gastrik boşaltma ve daha çok yemek alımına izin verecek şekilde azalır. Genellikle mide kelepçesi, asıl operasyon sırasında şişirilmez ve “doldurulmaz”. Bunun nedeni midenin, ameliyattan sonra aniden genişleme eğiliminde olmasıdır.

Mide Kelepçesi Ameliyatı ile Gastric Bypass nasıl kıyaslanabilir ?

Mide kelepçesi, mide rezeksiyonunun (kesilmesi) herhangi bir biçimini içermediği gibi duodenum ve jejunum arasından yemek geçitinde herhangi bir değişikliğe yol açmaz. Gastric Bypass dan farklı olarak mide kelepçesi tamamen tersine çevrilebilir, genellikle laparoskopik olarak yapılır ve bundan dolayı mide, kelepçesi öncesi şekil ve fonksiyonuna dönebilir. Sindirimi engelliyici bir işlem bulunmayışı nedeniyle kelepçe hastaları, beslenme eksikliği veya vitamin/mineral eksikliği için daha çok azaltılmış bir riske sahiptirler. Bu nedenle kalsiyum ve vitamin B12 ilavesi, Gastric Bypass ameliyatlarından sonraki gibi zorunlu değildir. Ayrıca ince barsaklar olduğu gibi bırakıldığı için dumping sendromu riski yoktur. Kelepçe, Bypass dan daha güvenlidir. Karşılaştırmalı mortalite (ölüm) oranı, kelepçe hastalarında 2000 de 1 iken Gastric Bypass hastalarında 200 de 1 dir. Ancak mortalite oranlarının, hastaların kilolarına göre değerlendirilmesi gerekmektedir.

Mide Kelepçesi, kilo vermede Gastric Bypass kadar etkili midir?

Genellikle tipik kelepçe hastası, haftada 0.5-1 kg kaybeder ancak kilo kaybı, ameliyattan hemen sonra daha hızlıdır. Bu haftalık kilo kaybı, ilk yıl için kabaca 25-50 kg varmaktadır. Her ne kadar bazı kanıtlar, uzun sürede kilo vermenin o kadar da farklı olmadığı fikrini verse de mide kelepçesi için kilo kaybı sonuçları, bypass ameliyatından daha az çarpıcıdır. Amerikan deneyimi, erken kilo kaybının, kelepçe hastaları için, bypass hastalarından daha yavaş olduğunu ve uzun vadede daha az kilo kaybı ile sonuçlandığını göstermektedir. Bununla birlikte mide kelepçesi gerçekleştirilen obezite ameliyatların çoğunluğunu oluşturduğu Avustralya’da [Avustralian Medical Journal 8/06 e göre, 10 obezite ameliyatının 9 u, laparoskopik mide kelepçesini içermektedir] erken kilo verme daha yavaş olsa da, mide kelepçe hastalarında uzun süreli (5 yıl sonra) kilo kaybı sonuçları, Gastric Bypass hastalarınınkine yakın olduğu belirtilmektedir (başlangıçtaki fazla kiloların %50 – 60’ı).

Mide Kelepçesinin konumu kilo kaybını etkiler mi ?

Evet. Genellikle mide kelepçesi sonra bir dizi ayarlama gerektiren silikon bandın doğru bir şekilde konumlanması hayati öneme sahiptir. Bu tür ayarlamalar radyolojistin, hem portla kelepçeyi birleştiren tübü, hem de kelepçenin yerleşimini görmesine ve değerlendirmesine olanak sağlayan X-ray floroskop teknikleri kullanılarak gerçekleştirilebilir. Bu teknik, port kısmen dönmüşse veya portun üzerinde aşırı doku mevcut ise her zaman kullanılır. Floroskopi süreci hastanın, yemek borusundan ve üst ile alt mide kesleri arasındaki küçük stomal geçitten geçerken X-ray de görünen ufak miktarda bir radyo opak akışkan yutmasını kapsar. Bu, radyolojistin, potansiyel veya gelişmekte olan komlikasyonlar olup olmadığını değerlendirmek üzere kısıtlanma düzeyini görmesini sağlar. Bu komplikasyonlar, yemek borusunun dilasyonu (genişlemesi), genişlemiş bir üst mide kesesi, mide sarkması, aşınma veya yerdeğiştirimini kapsar. Bazı durumlarda, kelepçeyi çıkartmak gerekebilmektedir. Mide Keleçesi ayarlamaları, aynı zamanda X-ray floroskopi kullanılmadan da yapılabilir.

Mide Kelepçesi ameliyatından sonra ne olur ?

Mide Kelepçesi ameliyatından sonra hastalara sıkı bir diyet uygulanır. Genel olarak yalnız sıvı diyeti, sonra yarı katı yiyecekler ve en sonunda da katı yiyecekler. Diyetin kesin türü ve süresi, duruma göre değişir (hasta kondüsyonu, cerrahın tercihi vb). Bazı hastalar, midede kısıtlama olmadığından, kelepçenin ilk dolumlarına kadar halen nisbeten normal miktarda yiyebildiklerini raporlamaktadır. Doktorların, midenin iyileşmesine zaman tanımak amacıyla ilk ayarlamayı, 8 hafta sonrasına kadar ertelemeleri, alışılmadık bir şey değildir. Bundan sonra, dolumlar ve ayarlamalar, gerektiği gibi gerçekleştirilir.

Mide Kelpçesinin komlikasyonları nelerdir ?

Ameliyat sonrası muhtemel komplikasyonlar şunlardan oluşur :

Ülserasyon
Gastrit
Mide dokusunun tahrişi
Aşınma (Kelepçe midenin dış dokusunu aşındırarak mide içerisine girebilir)
Cilt enfeksiyonu
Cilt kesi ağrısı
Kelepçeden sıvı kaçağı
Port yeri ağrısı
Portun pozisyon değiştirmesi
Kayma/kese dilasyonu (Mide parçasının kelepçe üzerine sarkması obstrüksiyona neden olabilir)
Kabızlık
Yemek yemede zorluk
İshal
Gastroözofajeal reflü
Bulantı ve/veya kusma
Geğirme
Üst kese tarafından yutulan yemeğin ağıza gelmesi

Mide Kelepçesi ameliyatı için kimler iyi (ve kötü) adaydır ?

Genelde midekelepçesini, aşağıdaki tüm kriterlere uyan insanlar için olduğu belirtilmektedir :

(1) 40 kg/m² nin üzerinde bir vücut kitle indeksine sahip olanlar veya VKİ 35 kg/m² + ile birlikte yüksek tansiyon, diyabet, uyku apnesi, artrit ve mobilite problemleri gibi şiddetli eşlik eden hastalığa sahip olanlar,

(2) 18 – 60 yaş arası olanlar

(3) 12 aydan daha fazla bir süre diyet ve/veya kilo verdirici ilaç tedavisi deneyen ve başarılı olamayanlar

(4) En az 5 yıllık obezite öyküsü olanla

(5) Prosedürün risk ve yararlarını anlayan ve uzun süreli kilo kontrolü için ameliyat sonrası diyet ve form tutma talimatlarına uymaya güçlü bir şekilde motive olanlar

Genelde mide kelepçesi ameliyatı hasta için makul olmayan bir risk taşıyorsa veya aşağıdaki durumlar mevcutsa konrendikedir:

Hasta ülser, özofajit veya Crohn hastalığı gibi gastrointestinal inflamatuar hastalıklarından herhangi birine sahip ise ya da diğer sağlık koşulları hastayı, ameliyat için zayıf bir aday kılıyorsa.

Mide Kelepçesi ayrıca, kelepçenin içerdiği maddelere karşı allerjisi olan kimseler ve implant cihazlarına karşı aşırı intoleransı olanlar için uygun değildir.

Ayarlanabilir Mide Kelepçesi Sistemleri nasıl gelişti ?

İlk mide kelepçesi, 1985’te Obtech Medical of Sweden tarafından İsveç’te üretildi ve Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB) (İsveç ayarlanabilir mide bandı) olarak tanındı. Sonra bir ABD şirketi, Inamed Health, BioEnterics ® LAP-BAND ® Ayarlanabilir Mide Bandı Sistemi’ni tasarladı. Bu mide bandı sistemi, 1992 de Avrupa’da piyasaya sürüldü. Çok daha yakın zamanda, 2000 yılında MIDband ® adı verilen, ilk daha düşük basınçlı, daha geniş, tek parçalı ayarlanabilir mide bandı Fransa’da üretildi. Şu anda sekiz adet ayarlanabilir mide bandı sistemleri üreticisi vardır.

Doç. Dr. Halil COŞKUN

Pazartesi, Temmuz 20, 2009

Gastric Bypass Ameliyatını Takiben Kilo Kaybının Mekanizması

Gastric Bypass (GB) ameliyatı sonrası mide hacmi küçüldüğü için hastaların daha çabuk doyup daha az yemek yediği bilinen bir gerçektir. GB’nin başarılı olmasının sebebi olarak en sık söz edilen iki mekanizma;

1. Malabsorpsiyon (gıda emiliminin azalması) 2. Dumping sendromu dur.

Klinik açıdan önem taşıyan ve dışkıdaki yağ miktarının artması ile karakterize olan Malabsorpsiyon, standart GB sonrası görülmemektedir. Dumping sendromu (bulantı, şişkinlik, kolik tarzı ağrı, ishal, baş dönmesi , terleme ve çarpıntı) tipik olarak yüksek karbohidratlı yemekler sonrası bazı hastalarda görülmektedir. Bu oluşan etkilerden dolayı bu sendrom hastalarda şeker gibi şişmanlatıcı yiyeceklere karşı negatif bir yaklaşım oluşturmaktadır.

GB sonrası gelişen Ghrelin sekresyonundaki bozulmanın iştahsızlık gelişiminde etkili olabileceği belirtilmektedir. Ghrelin enterik bir peptit olup bilinen ve dolaşıma katılan tek oreksijinen dir (iştah açıcı). Endojen seviyeleri yemek öncesi artıp, yemek sonrası azalmaktadır. Ghrelin genel olarak mideden ve az bir kısım da duodenumdan üretilir. Bu iki bölgede GB sonrası bypass edilir. Yenilen yemek Ghrelin salgılanmasındaki başlıca tetikleyici olduğu için ve bu yemeğin GB sonrası mide ve duodenuma temas edemiyor olması bu ameliyatın Ghrelin salgılanmasını bozduğu hipotezinin doğruluğunu kuvetlendirmektedir. 24 saatlik Ghrelin düzeylerinin araştırıldığı bir çalışmada; 1.5 sene önce GB yapılan hastaların değerlerinde, zayıf hastalara oranla %77 oranında azalma ve obez kontrol grubuna göre %72 oranında daha az salgılandığı görülmüştür.

Gastrik Bypass’ın Anti-Diyabetik Etkileri

GB tarafından en dramatik şekilde iyileşme gösteren obeziteye ilişkin yandaş hastalık Tip 2 Diabetes Mellitus’dur (DM). Diyabet hastalarının %82-98 oranında hastalıklarının tam olarak iyileşme gösterdiği belirtilmiştir. Yaklaşık 5.5 yıl süren, bozulmuş glukoz toleransı olan obez hastaların prospektif bir çalışmasında, obezite ameliyatlarının diyabetin ilerleme oranını 30 kattan fazla azaltığı gösterilmiştir. Böylece, GB geleneksel olarak progresif ve amansız bir hastalık olarak kabul edilen diyabeti tersine çevirmekte büyük ölçüde efektif olduğu görülmüştür.

GB ameliyatı sonrası önemli derecede kilo veren hastaların Adiponektin seviyelerinde ve kas insülin-reseptör konsantrasyonunda artış, buna ek olarak da lipidler ve yağlı acyl-Coenzim A moleküllerde azalma (insülin direncini neden olan moleküller) gösterilmiştir. GB indüklenmiş kilo kaybından sonra, minimal modellemeyle ölçülen insülin duyarlılığını yaklaşık 4-5 kata kadar artmıştır. Diyabetin azalması insülin duyarlılığında artış etkisi iyi bilinen kilo kaybına bağlanabilir, böylece glikoz toksisitesi ve lipotoksisitesi azaltılır ve hücre fonksiyonu iyileştirilir.

GB’nin insulin salgılanması etkisini düzeltmesinden sonra barsak hormonlarında olumlu değişiklikler oluşturur. Ghrelin ameliyat sonrası azalma ihtimali olan bir hormondur, Ghrelin’nin uyarılması insanlarda Ghreline bağlı indüklenmiş hiperglisemi yaratmasına rağmen, insülin seviyelerini bastırır. Glukagon Like Peptide-1 (GLP-1) hormonu ve Glukoz Bağımlı İnsülinotropik Peptide (GIP) enteral besinlere karşın insülin sekrasyonunu stimule eden klasik incretinlerdir. GB sonrası, mideye inen besinler, üstbarsağın bir bölümünü atlayarak son barsağa daha kolayca ulaşır. GB sonrası son barsaktan besinlerin daha büyük postprandiyal bolusu GLP-1 seviyelerini yükseltmektedir. Peptide YY (PYY) insanlarda yemek yemeyi ve vucut ağırlığını azaltığı gösterilmiştir. Bu da bir son barsak hormonu olduğu için, seviyeleri, GB den sonra, özellikle yemek yenildikten sonra artmaktadır ve buda kilo kaybına yardımcı olduğu düşünülmektedir.

Özetle; GB sonrası kilo kaybına ve iyileştirilmiş glukoz toleransını açıklayabilen mekanizmalar;

1. Erken doyma, küçük yemek porsiyonlarına ve negative şartlandırmaya sebep veren mide hacim küçülmesi 2. Tam olarak belirlenemeyen mekanizmalardan dolayı, Ghrelin sekresyonunun bozulması ve hafif malabsorsiyon yaratan üst barsağın bypassı 3. PYY ve GLP-1’nin salınımının artması ve besinlerin alt barsağa ulaşımının hızlandırılması 4. Konsantre karbohidratların alınmasından dolayı Dumping sendromunun oluşumu bazı insanlardaki kilo kaybına katkıda bulunur.

Doç. Dr. Halil Coşkun

Cumartesi, Temmuz 18, 2009

Obezite de Enerji Dengesi ve Tedavisi

Obezite günümüzde tüm dünyada global bir epidemi halini almıştır. Obez insanların bazen insan üstü gayretine rağmen hızla yayılmaya devam etmektedir. Bu kişilerin gayreti fizyolojik mekanizmalar tarafından engellenmektedir. Her kişiye ait genetik olarak tanımlanan ve yağ dokunun miktarını belirleyen yağ doku kontrol merkezi vardır. Bu merkez vucut yağ oranından azalma olduğunda devreye girip iştah ve enerji harcaması üzerinde değişiklikler yapar ve bu sonuçta kilo kaybını engeller. Bu merkezin insanların açlık dönemlerinde kişiyi açlığa karşı korumak için geliştiği düşünülmektedir.

Bu vucut ağırlığını düzenleme sistemi, enerji dengesi nedeniyle cerrahi olmayan yöntemlerle uzun dönem kilo kaybı sağlayabilmeksi neredeyse imkansızdır. Diyet, egzersiz ve obezite ilaçlarıyla en fazla vucut ağırlığının %5-10’u arasında kilo vermek mümkündür ve bu yaklaşım bırakıldığında tekrar geri kilo alınımı nerdeyse kuraldır. Ancak önemle belirtilmesi gereken bir konu, küçük miktarlarda kilo verilmesi dahi obeziteye ait yandaş hastalıkların düzelmesinde verilen kilonun orana bağlı olmaksızın yardımcı olmaktadır. Yinede daha fazla kilo verilmesi ve bunun uzun sürede geri alınmaması bu yandaş hastalıkların düzelmesinde daha çok yardımcı olmaktadır ve bu hastalarda uzun dönemde oluşan psikolojik baskının ortadan kalkmasını sağlamaktadır.

Günümüzde uzun süreli kilo kaybı oluşturmanın en etkili yöntemi cerrahi tedavilerdir. Bu uygulamalarla vucüt ağırlığı ortalama %35-45 arasında azaltılıp, en az 10-15 yıl böyle kalmasına neden olmaktadır. Cerrahi sonrası kilo kaybı, obeziteye ait bugüne kadar belirlenmiş tüm yandaş hastalıkların azalmasına neden olur. Bunlar içinde şeker hastalığı (Tip 2 diyabet), hipertansiyon, dislipidemiler, alkole bağımlı olmayan karaciğer yağlanması, uyku apnesi, kalp hastalıkları, reflü özofajit, artrit, infertilite (kısırlık), stres inkontinans ve bacaklarda venöz staza bağlı ülserlerdir.

Net sonuç; yaşam kalitesinde artma ve ölüm riskinde azalmadır. Bir gerçek var ki obezite cerrahi bir girişimdir ve beraberinde komplikasyonlar taşır, ancak bu riskler obezitenin risklerinin yanında oldukça düşük düzeydedir. Aynı zamanda son yıllarda obezite cerrahisinin çok daha güvenli bir şekilde yapıldığı bilinmektedir.

Doç. Dr. Halil Coşkun