Obezite Cerrahisi Sonrasında Hangi Vitaminlere Gerçekten İhtiyacım Var?

Kilo kaybı ameliyatlarından sonra çoğu insanın benimsemek zorunda olduğu yeni alışkanlık, her gün vitamin almaktır. “Gerçekte ne almam gerekir?” sorusunu cevaplarken ilk ve en önemli cevap şudur: “Doktorunuz ne öneriyorsa onu alın”...

Sürecin bir yerinde doktorunuz muhtemelen size prosedürünüze dayalı olarak ameliyattan sonra almanız gereken vitaminlerin bir listesini vermiştir. Ayrıca doktorunuz laboratuar sonuçlarınıza baktığında sadece sizin için çok özel önerilerde bulunabilir.

Genel olarak söylemek gerekirse ameliyattan sonra takviye almanın üç nedeni vardır;

1- Daha az gıda alsanız bile yeterli vitamin ve mineral aldığınızdan emin olmak için 2- Prosedürünüzden dolayı daha büyük bir riski bulunan yetersizlikleri önlemeye yardımcı olmak için 3- Bazı durumlarda beslenme yetersizliğinin tedavisi için

Ameliyattan sonra alınan takviyelerin en yaygın türleri multivitaminler, kalsiyum, B12 vitamini ve demirdir.

Multivitaminler

Bir obezite ameliyatı geçirdiğinizde, hangi prosedür uygulanmış olursa olsun kilo vermenizin temel bir nedeni daha az yemenizdir. Kişiler daha az yediklerinde, her gün gerekli olan vitamin ve minarellerin herbirini elde etmeleri güçtür – gerçek şudur ki insanların çoğu, istedikleri kadar yemek yeseler bile bunu yapamazlar.

2008 yılında, 210 ameliyat geçirmiş hastayı iki yıl izleyerek yedikleri besinleri Dietary Referance Intake (DRI) (Önerilen diyet miktarı) ile karşılaştıran bir çalışma yapılmıştır. Ameliyattan sonra daha iyi yeme eğiliminde olan hastaların bile A vitamini, C vitamini, kalsiyum, demir, B1, B3, B6, folat, biotin ya da pantotenik asitin (B5) minimum miktarını bile alamadığı ortaya çıkarılmıştır.

Almanız gereken multivitamin türü geçirdiğiniz ameliyat tipine göre farklılık gösterebilir ve çoğu hastadan tüm vitaminlerin günlük değerlerinin yüzde 100’ü ile ufak miktarlarda mineralleri içeren birşeyler almaları istenir. Bir multivitaminin kalsiyum, magnezyum ve potasyum gibi minerallerin günlük değerlerini içerme olasılığı çok düşüktür. Kendilerini “komple” olarak niteleyen ürünler, aslında tüm vitamin ve mineralleri sağlamayabilir, bu nedenle etiketleri dikkatlice okumak gerekmektedir.

Kalsiyum

Mayo Klinik’ten doktorlar, yakın zamanlarda geçmiş 20 yılda obezite ameliyat yaptırmış olan 97 hastayı incelemişlerdir. Bu hastaların 21’inde, toplam olarak 31 adet kırık olgusu bulmuşlardır – bu, genel popülasyonun kırık riskinin iki katından fazladır. Kırıkların çoğu ameliyattan sonra ortalama yedi yılda, öncelikli lokasyon olarak el ve ayaklarda oluşmuştur. Diğer kırık bölgeleri kalça, omurga ve üst koldur.

Kemik kaybı tüm obezite ameliyat türlerinden sonra mevcut bir risk olup, yeterli miktarda kalsiyum almak kemik kaybının önlenmesinin önemli bir parçasıdır. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery’nin obezite ameliyatlarından sonra önerdiği kalsiyum alımı aşağıdaki gibidir:

· Ayarlanabilir Mide Bandı (Kelepçe): 1.500 mg kalsiyum

· Gastrik Bypass: 1.500 - 1.800 mg kalsiyum sitrat

· Duodenal Switch: 1.800 - 2.400 mg kalsiyum sitrat

B12 Vitamini

B12’nin emilimi için mide çok önemlidir. Bunun nedeni, mide asitinin kandan B12 salınmasına yardımcı olması ve mide tarafından üretilen bir diğer madde olan intrinsek faktörün B12 emilimi için gerekli olmasıdır.

Gastric Bypass ve Tüp Mide gibi obezite cerrahi prosedürleri, B12 emilimini daha zor hale getirmektedir. Sıklıkla, bu prosedürleri yaptıran kişilerin enjeksiyon, burun spreyi ya da dil altı tablet olarak ilave B12 alması gerekmektedir.

Demir

Düşük demir ya da demir yetmezliği anemisi, bir obezite cerrahisi komplikasyonu olabilir, ancak özellikle gastric bypass’tan sonra yaygındır.

Gastrik bypass’tan sonra demir düzeylerini sürdürmek daha zordur, çünkü demirin emildiği başlıca bölge olan oniki parmak barsağı bypass edilmiştir. Pek çok doktor hastaların, yetmezlik gelişmesine karşı korunmak üzere önleyici olarak demir almalarını önermektedir.

Diğer Besinler

Beslenme ile ilgili laboratuar sonuçlarınıza ve programlarınızın özgün konularına bağlı olarak diğer besinleri almanız istenebilir. Bazı yaygın besinler D vitamini, Tiamin (B1) ve protein takviyelerini içerir ancak başkaları da söz konusu olabilir. Burada doktorunuzun tavsiyesi dikkate alınmalıdır.

Sonuç

Son bir öneri: vitaminlerinizi almazsanız işe yaramazlar. Birçok kişi ne almaları gerektiği ile aşırı ilgilenir, ancak gerekli besinleri günlük bazda almakta iyi bir iş çıkarmazlar. Ayrıca ameliyattan bir ya da iki yıl sonrasına kadar vitaminlerini almak, pek de yaygın olmayan bir şey değildir ancak, zamanla bırakabilmektedirler.

Beslenme yetersizliklerinin çoğunu önlemek, tedavi etmekten daha kolaydır ve bir kez ameliyat oldunuz mu bir problem oluşma riski hiçbir zaman kaybolmaz.

Temel beslenme programınıza bağlı kalmak, hem sağlığınızı hem de başarınızı sağlamaya yardımcı olacaktır.

Doç. Dr. Halil Coşkun

Mide Bandı Ameliyatının Uzun Dönem Sonuçlarının Değerlendirilmesi

Obezite tedavisinde bugün için en fazla tercih edilen yöntemlerden birisi (avrupa, avusturalya ve amerika) Laparoskopik Mide Bandı ameliyatıdır. Şuana kadar tüm dünyada yaklaşık 500.000’nin üzerinde hastaya uygulama yapıldığı tahmin edilmektedir. Bu ameliyatın uzun dönem sonuçları aşağıda detaylıca sunulmaktadır;

Favretti ve ark. tarafından (Laparoscopic adjustable gastric banding in 1,791 consecutive obese patients: 12-year results. Favretti F, Segato G, Ashton D et al. Obes Surg. 2007)1993 ve 2005 yılları arasında 1791 hastaya laparoskopik mide bandı ameliyatı uygulanmıştır. Hastaların %75.1’i kadın, %24.9’u erkek; ortlama yaş 38.7+10.9 yıl, ortalama ağırlık 127.7+24.3 kg, ortalama VKİ 46.2+7.7 kg/m² tespitedilmiştir. Hastaların %91’i 12 yıl sure ile takip edilmiştir. Hastaların 125’ine öncelikle BioEnterics Intragastrik Balon (Mide Balonu) uygulaması yapılarak belli oranda kilo kaybı sağlandıktan sonar Mide Bandı uygulanmıştır. Ameliyata bağlı major komplikasyon oranı % 0.05-5.9, minor komplikasyon oranı % 0.5-11.2 dir. Hiç bir hastada ameliyata bağlı mortalite (ölüm) gelişmemiştir. Hastaların 10 yıllık takiplerinde kilo kaybı 101.4+27.1 kg (ortalama 26.3 kg), VKİ kaybı 37.7+9.1 kg/m² (ortalama 8.5 kg/m²), fazla kilo kaybı yüzdesi %38.5+27.9 dir. Tip 2 diyabeti olan hastaların %36.2’sinde, hipertansiyonu olan hastaların %60.6’sında gerileme ve tedavi olduğu tespit edilmiştir. Bu çalışmada yaşam beklentisi üzerine yapılan istatistiksal analizde Mide Bandı takılan hastalarda, takılmayanlara göre daha uzun süreli yaşam tespit edilmiştir.

Mittermair ve ark. (Results and Complications after Swedish Adjustable Gastric Banding-10 Years Experience.Mittermair RP, Obermüller S, Perathoner A et al. Obes Surg. 2009)yapmış oldukları değerlendirmede ise Laparoskopik Mide Bandı uygulanan 785 hastayı 10 yıl boyunca takip etme imkanı bulmuşlardır. Hastalar ilk 1 yıl içerisinde ortalama 26 kg kayıp gösterirken, 8. yılın sonunda bu kilo kaybı ortalama 40.5 kg olmuştur. Kaybedilen fazla kilo kaybı yüzdesi %65.5 olarak tespit edilmiştir. Hiç bir hastada ameliyata bağlı mortalite (ölüm) gelişmemiştir.

Sonuç olarak; Laparoskopik Mide Bandı ameliyatı uygulaması kolay, hastanede yatış süresi kısa ve uzun dönemde kalıcı kilo kaybı sağlayan bir yöntemdir. Bu uygulamada hasta uyumu son derece önemlidir, band ile ilgili bir problem gelişmediği taktirde bandın çıkartılması gerekmemektedir.

	Hasta Sayısı	İzlem	Fazla Kilo Kaybı Yüzdesi
Favretti ve ark.	1791	12 yıl	%38.5+27.9
Zehetner J ve ark.	190	6 yıl	%50
Toouli J ve ark.	481	5 yıl	%49.8
Miller K ve ark.	158	4 yıl	%54.7
Zinzindohoue F ve ark.	500	3 yıl	%54.8

Doç. Dr. Halil Coşkun

Mide Bandı Ameliyatlarından Sonra Band Dolumu Ne Zaman ve Nasıl Yapılır?

Mide bandı ameliyatından sonra en önemli konu bandın dolum yapılmasıdır. Bu süreç önemli bir uyum gerektirmektedir.

Ne Zaman?

Çok erken dönemde band dolumunun yapılması band ile ilgili bazı problemlerin (stoma darlığı, bandın kayması, yemek yemede uyumsuzluk) ortaya çıkmasına neden olabilir.

Çoğu obezite cerrahı ameliyattan hemen sonra band dolumu yapılmasını istemez. Başlangıçta bellirli bir sure (2-3 hafta) sıvı diyet, sonrasında püreli yumşak diyet (2-3 hafta) ile beslenilmesi ve devamında banda dolum yapılması uygun görülmektedir.

Banda nekadar dolum yapılacağı cerrahınız tarafından karar verilecektir. Ancak hiç bir zaman başlangıçta fazla dolum yapılmaması gerekmektedir. Aksi taktirde bandın sıktığı mide çapı çok fazla daralacağından, yemek yemede zorluk, uyumsuzluk ve aşırı bulantı ve kusmalar görülebilir.

Bugün için dünyada farklı firmalara ait mide bandları bulunmaktadır. Bu bandların tamamının işleyiş mekanizması aynı olmakla birlikte şişirilme kapasiteleri dizaynlarından dolayı farklılık göstermektedir. Dolayısıyla dolum yapılırken bu ayrıntı çok iyi bilinmelidir.

Genel kural olarak başlangıç dolumunda az bir miktar ile kişinin yemek yemesi kontrol edilir ve daha sonrasında bu miktar bellirli bir zaman dilimi içierisinde kontrol edilerek dolumda artış yapılır. Burada temel hedef kişinin ne istediği gibi yemek yemesinin sağlanması nede hiç birşey yiyip içemeyecek düzeyde kısıtlamaya gidilmesidir. Bu standart dolum ayarı herkeste farklılık gösterebilir, aynı bandı kullanan iki kişide dahi aynı dolum miktarlarıyla farklı kısıtlama değerleri elde edilebilir.

Nasıl Yapılır?

Band ayarı oldukça kolaydır, burada dikkat edilmesi gereken nokta rezervuar haznesinin nekadarlık bir derinlikte olduğunun bilinmesidir. Çoğu cerrah bu rezervuarı karnın sol üst bölgesinde derin yağlı plana koymaktadır. Bu şekilde yerleştirilmiş rezervuarlarda skopi cihazında görülerek enjeksiyon yapılmasına gerek yoktur, rahatlıkla iğne rezervuara yerleştirilerek dolum işlemi istenilen ölçüde tamamlanabilir. Ancak rezervuar daha derin bir noktaya (fasya üzerine) tespit edilmişse, ozaman skopi cihazında kontrol edilerek iğnenin yerleştirilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Özellikle süper morbid obez hastalarda cil altı yağlı doku çok fazla olduğundan derin yerleşimli rezervuarlarda ayarlama yapmak zorluk gösterebilir. Bu ayarlama için herhangi bir genel veya lokal anesteziye gereksinim yoktur.

Nelere Dikkat Edilmeli?

Şu hiç bir zaman unutulmamalıdır ki; band yemek yemede mekanik bir kısıtlama sağlar, bandın yüksek değerlerde sıkılması banda ait komplikasyon riskini artırabilir. Amaç yüsek dolumlarda değil, düşük dolumlarda efektif kilo kaybı elde etmeye çalışmak olmalıdır. Bu durum sizin uyumunuzu ve yemek yeme alışkanlığınızı kendi iradenizide işin içine katarak değiştirdiğini gösterecektir. Doç. Dr. Halil Coşkun

OBEZİTE CERRAHİSİ TİP 2 DİYABETİ TEDAVİ EDEBİLİR

JAMA’DA YER ALAN LAGB (Laparoskopik Ayarlanabilir Gastric Bandlama) ÇALIŞMASI İLE İLGİLİ ASMBS (American Society for Metabolic & Bariatric Surgery) BİLDİRİSİ
23 Ocak 2008

Journal of the American Medical Association (JAMA)’da Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Bandlamanın (Mide Kelepçesi) (LAGB) Tip 2 Diyabet üzerindeki etkilerini inceleyen ilk randomize kontrollü çalışmanın bugün yayınlanmasından sonra dünyada haber başlıkları ‘Obezite Cerrahisi Diyabeti Tedavi Edebilir’ olarak belirlendi.
Obezite ve Metabolizma cerrahları olarak bizler bunu yıllardır biliyorduk. Ancak bugünkü çalışma, Ağustos 2007’de The New England Journal of Medicine’da yayınlanan ve obezite cerrahi sonrası anlamlı sağkalım avantajı gösteren iki değerli çalışma ile birlikte, daha fazla göz ardı edilemeyecek yeni ve önemli kanıt oluşturmaktadır - obezite cerrahisi hayat kurtarmaktadır ve hastalığı yok edebilir ya da dramatik olarak iyileştirebilir!
Ne var ki bu kanıtlara rağmen, diğer klinik çalışmalar ve Center for Medicare & Medicaid Services (CMS)’in yaptırımları nedeniyle birçok özel sağlık sigorta şirketi obezite cerrahisine ulaşımı sınırlamaktadır. Obezite, Tip 2 diyabet ve başka hastalıklardan dolayı daha fazla yaşam kaybedilmeden bu durumun değişmesi zorunludur.

Aşağıda JAMA çalışmasının anahatları ve özeti verilmektedir:

Çalışmanın Önemi ve Etkisi

1) Bu çalışma erken dönem Tip 2 diyabet tedavisinde obezite cerrahisinin (Laparoskopik Ayarlanabilir Mide Kelepçesi) bilinen tıbbi tedaviye göre daha yüksek etkinlik sağladığını gösteren ilk randomize kontrollü çalışmadır. Cerrahi grubunda tam iyileşme oranının %73 olmasına karşı tıbbi yaklaşım grubunda %13 olması, literatürde Tip 2 diyabet tedavisinde kullanılan herhangi bir tedavi kombinasyonu ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar arasında bildirilmiş en yüksek değerler arasındadır. Sonuçlar Tip 2 diyabetik ve hafif-orta obezitesi olan hastalar için obezite cerrahisinin bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilmesi gerektiğini öne sürmektedir.

2) Bu çalışma Vücut Kitle İndeksi (VKİ) <35 kg/m2 olan diyabetik hastalarda bilinen tıbbi tedavi ile karşılaştırıldığında obezite cerrahisinin daha etkin olduğunu gösteren ilk randomize kontrollü çalışmadır. Diğer çalışmalarda belirtilen VKİ<35 olan seçilmiş hasta grubunda obezite cerrahisinin yararlı olabileceği yönündeki kanıtları desteklemektedir. Aynı zamanda 1991’de oluşturulan NIH kılavuzunda obezite cerrahisinin uygunluğu için VKİ değerinde 35’in mutlak alt sınır olarak kabul edilmiş olmasını sorgulatmaktadır.

3) Her ne kadar çalışma diyabetin tedavisinde tıbbi ve cerrahi tedavi arasındaki komplikasyon oranlarını karşılaştırmak açısından yeterli kuvvete sahip olmasa da, tıbbi ve cerrahi tedavi için komplikasyon oranları benzerdir. İki grupta da ciddi bir istenmeyen etki görülmemiştir. Diğer çalışmalar bu hasta grubunda obezite cerrahisi için göreceli olarak düşük komplikasyon oranları bildirmekte, bu toplulukta obezite cerrahisinin kabul edilebilir yarar/zarar oranı ile uygulanabileceğini düşündürmektedir.

4) Bu çalışmada elde edilen son derece olumlu sonuçlara ek olarak SOS ve Adams (NEJM, Ağustos 2007) tarafından bildirilen sağkalım avantajı, obezite ve diyabet tedavisinde cerrahinin yerinin değerlendirilmesi açısından yeni bir multidisipliner konsensus oluşturulması gerektiği görüşünü desteklemektedir.

5) Bu çalışma incelenmesi gereken başka alanlar olduğunu göstermektedir. Bunlar arasında remisyonun sürekliliği, cerrahinin daha ileri diyabet üzerine etkisi, diğer obezite cerrahisi işlemlerinin göreceli yarar/zarar oranları, cerrahinin körlük, böbrek yetersizliği ve kardiyovasküler olaylar gibi sekonder diyabet komplikasyonları üzerindeki etkisi gibi konular bulunmaktadır. Devlet tarafından desteklenen, spesifik olarak iyi planlanmış klinik çalışmalar arttırılmalı ve bu ve diğer çalışmaların ortaya koyduğu önemli sorular incelenmelidir. Amerika Birleşik Devletleri diyabet veya obezite için cerrahi tedavinin değerlendirilmesi amacıyla göreceli olarak az yatırım yapmıştır.

6) Bu çalışmada elde edilen son derece olumlu sonuçlarla birlikte SOS ve Adams (NEJM, Ağustos 2007) tarafından bildirilen sağkalım avantajı, Medicare, NIH ve diğer Amerikan hükümet birimleri tarafından bildirilmiş ve yaygın kabul gören kriterlere dayalı olarak obezite cerrahisi için kapsama sağlamayan üçüncül sağlık ödeyicilerine karşı etik ve hukuki bir iddia oluşturmaktadır.

7) Önleme: Her ne kadar bu çalışma Tip 2 diyabetin etkin tedavisinde obezite cerrahisinin yeri için kuvvetli kanıt sağlasa da, Amerikan hükümeti, sağlık birimleri, sivil liderler ve politika oluşturanlar, gelecek nesillerde artacak diyabet yükünü azaltmak amacıyla, diyabetin önlenmesi konusuna odaklanmalıdır.


ÖZET

Tip 2 Diyabet için Ayarlanabilir Gastrik Bandlama ve Konvansiyonel Tedavinin Özeti ve Önerdikleri. JAMA’da Yayınlanmış Bir Randomize Kontrollü Çalışma
23 Ocak 2008

Dixon JB, Obrien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J, Bailey M, Anderson M. JAMA. 2008:299 (3): 316-323

Özet
İçerik: Gözlemsel çalışmalar Tip 2 diyabette cerrahi olarak sağlanmış kilo kaybının etkin tedavi olabileceğini öne sürmektedir.
Amaç: Cerrahi olarak indüklenmiş kilo kaybının konvansiyonel kilo kaybı ve diyabet kontrolü yöntemleri ile karşılaştırıldığında daha iyi glisemik kontrol sağladığını ve daha az diyabet medikasyonu gerektirdiğini saptamak.
Yöntem: Ortam ve Katılımcılar: Avusturalya’da yerleşik tedavi programlarına kayıtlı genel toplumun başvurduğu Üniversite Obezite Araştırma Merkezi’nde Aralık 2002 ile Aralık 2006 tarihleri arasında yapılan körlenmemiş randomize kontrollü çalışma. Katılımcılar yeni tanı konulmuş (<2>30 ve <40) hastadan oluşmaktadır.
Girişimler: Hayat stilinin değiştirilmesi ile kilo kaybına odaklanan konvansiyonel diabet tedavisi ile laparoskopik ayarlanabilir gastrik bandlama ile birlikte uygulanan konvansiyonel diyabet bakımının karşılaştırılması.
Ana Sonuç Ölçütleri: Tip 2 diyabetin remisyonu (glisemik hiçbir tedavi almaksızın açlık kan şekeri <126 mg/dL [ 7.0 mmol/L] ve glikozile hemoglobin [HbA1c] değeri <%6.2). İkincil ölçütler kilo ve metabolik sendrom bileşenleri içermektedir. Analizler amaçlanan tedavi yöntemine göre (intention to treat) yapılmıştır.
Bulgular: Katılan 60 hastadan 55’i (%92) 2 yıllık takibi tamamladı. Tip 2 diyabet remisyonu cerrahi grupta 22 (%73), konvansiyonel tedavi grubunda 4 (%13) hastada sağlandı. Cerrahi grupta remisyon için göreceli risk 5.5 idi (%95 güvenilirlik aralığı, 2.2-14.0). İki yılda kilo kaybı cerrahi ve konvansiyonel tedavi grubunda sırasıyla, ortalama (SS) değer olarak, %20.7 (%8.6) ve %1.7 (%5.2) idi (P < .001). Tip 2 diyabetin remisyonu kilo kaybı (R2 = 0.46, P < .001) ve düşük bazal HbA1c (kombine R2 = 0.52, P < .001) düzeyi ile ilişkili idi. Her iki grupta da ciddi komplikasyon görülmedi.
Sonuçlar: Cerrahi grubuna randomize edilen katılımcıların daha fazla kilo kaybetmeleri nedeniyle Tip 2 diyabet remisyonu sağlanması olasılıkları daha yüksek idi. Bu sonuçların daha büyük, çeşitliliği daha fazla bir toplulukta doğrulanması ve uzun dönem etkinliğinin değerlendirilmesi gerekmektedir.

Bu yazı Amerikan Bariatric ve Metabolizma Cerrahi Derneği’nin verileri ve değerlendirmesi göz önüne alınarak Dr. Halil Coşkun tarafından düzenlenmiştir.

Dr. Halil Coşkun
www.obezitecerrahisi.com
halilcoskun@hotmail.com