Obezite de Birinci Basamak Tedavi

Obezite, yaşam kalitesini ve süresini olumsuz yönde etkileyen kronik bir hastalık olup gelişen dünyanın en önemli sağlık sorunlarından biridir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bir obezite pandemisinden bahsetmektedir. 1995 yılında dünyada 200 milyon obez erişkin varken 2000 yılında bu sayı 300 milyona ulaşmıştır. Fazla kilo prevalansı Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde %64, İsrail’de %38 olarak bildirilmiştir. İngiltere’de son 10 yılda obezite 2 kat artmış olup, erişkinlerin %50’den fazlasının obez olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde yürütülmüş olan epidemiyolojik bir çalışmada 1990 yılında obezite prevalansı %18.6 olarak bulunmuş olup, 2000 yılında obezite prevalansının erişkin erkeklerde %21.1, erişkin kadınlarda %43 olduğu belirtilmiştir. Türkiye’de 10 yıl öncesine kıyasla obezite prevalansının kadınlarda %36, erkeklerde %75 oranında arttığı gösterilmiştir. Beş prospektif Kohort çalışmasının verilerine göre ABD’de yılda ortalama 280.000 erişkin ölümü obeziteye bağlıdır ve sağlıksız beslenmeye bağlı hastalıklar sigara kullanımının ardından, önlenebilir ölümler arasında 2. sırada yer almaktadır. Artan obezite prevalansına paralel olarak birinci basamak sağlık kuruluşlarına kilo kontrolü nedeniyle başvuran kişilerin sayısı giderek artmaktadır. Başvuran hastaların 2/3’ünde obeziteye bağlı diğer hastalıklar bulunmaktadır. Yürütülen çalışmalarda fazla kilolu ve obez hastaların yarısından fazlasının kilo verme konusunda hekimleri tarafından bilgilendirilmedikleri, bu nedenle zayıflamakta zorluk çektikleri ve/veya verdikleri kiloları koruyamadıkları gözlenmiştir.

Obezite ve neden olduğu hastalıklar sonucunda sağlık hizmetleri daha çok kullanılmakta, dolayısıyla sağlık harcamaları artmaktadır. ABD’de yaygın bir problem olan obezite ile doğrudan ilgili harcamalar ulusal giderlerin %5.7’sini oluşturmaktadır. Obeziteye bağlı morbidite ve mortalite nedeniyle oluşan dolaylı harcamalar ise 47.6 milyar dolar olup doğrudan obezite nedeniyle yapılan harcamalardan daha fazla olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle obezite tedavisi kadar önlenmesi de önemlidir.Obezitenin birinci basamakta en sık görülen hastalıklardan biri olması ve obez hastaların çoğunun ilk kez birinci basamak hekimi tarafından görülmesi nedeniyle birinci basamak hekimi obezite tanı ve tedavisinde önemli bir yere sahiptir. Toplumun her kesimindeki hastalara daha rahat ulaşabilmeleri ve hastalarına verdikleri güven nedeniyle, hastalar kilo verme uğraşıları sırasında birinci basamak hekimlerinin önerilerinin çok etkili olduğunu düşünmektedirler. Birinci basamak hekimleri hastalarını kilo kontrolünün önemi konusunda eğitmeli ve danışmanlık vermelidirler. Obezitenin YönetimiKısa süreli tavsiyelerde bulunmak yerine obeziteyi önlemek veya yönetmek daha akılcıdır. Obezitenin önlenmesi, normal kilolu kişilerin kilo almasının önlenmesi ve kilo kaybını takiben kilonun korunması veya kilo veremeyen kişilerde daha fazla kilo alımının önlenmesi şeklinde olmalıdır. Obezite tanısı, genellikle kişiler HT, tip 2 diabetes mellitus (T2DM) gibi obezitenin neden olduğu hastalıklar sonucu sağlık kuruluşlarına başvurduklarında veya rutin ölçümler sırasında konur. Bu nedenle başarılı bir obezite yönetimi için risk faktörlerini de belirleyebilen sistematik bir yaklaşım çok önemlidir.

Bunun için;
1- Her muayenede hastanın vücut kitle indeksinin (VKİ) hesaplanması ve bel çevresinin (BÇ) ölçülmesi,
2- Normal kilolu kişilerin de fazla kilo ve obezitenin olumsuz sonuçları hakkında bilgilendirilmesi,
3- Kişilerin yeme ve fizik aktivite alışkanlıklarının sık aralıklarla sorgulanması,
4- VKİ ? 25 kg/m2 veya BÇ erkeklerde > 108 cm, kadınlarda >88cm ise, diğer risk faktörlerinin sorgulanması,
5- VKİ ? 30 kg/m2 veya VKİ ? 25 kg/m2 ve iki veya daha fazla risk faktörü var ise hastanın yaşam tarzı değişikliklerine hazır olup olmadığının belirlenmesi,
6- Olumlu ve olumsuz değişimlerin not alınması,
7- Hastanın başarısının fark edilip desteklenmesi ve
8- Motivasyonunun sürmesi ve diğer hedeflerine ulaşabilmesi için hasta izlemlerinin düzenli yapılması gerekmektedir.

Poliklinik koşullarında fazla kilo ve obezitenin saptanmasında en pratik yaklaşım VKİ’nin hesaplanmasıdır. VKİ vücut ağırlığının (kg), boyun (m) karesine bölünmesiyle (kg/m2) elde edilir. VKİ’nin hastaların çoğunda total vücut yağına yakın değerler verdiği kanıtlanmışsa da, hastanın abdominal yağ miktarının saptanmasında en pratik ve geçerli antropometrik ölçüm BÇ ölçümüdür. VKİ ile birlikte her kontrolde BÇ ölçümü de yapılmalıdır. BÇ, mezura her iki krista iliyakanın üzerinden geçecek şekilde horizontal olarak yerleştirilerek ölçülür ve normal ekspirasyon sonundaki değer kaydedilir. VKİ’nin 25 kg/m2’nin üzerinde olduğu durumlarda kardiyovasküler ve obeziteye bağlı hastalıkların morbiditesi fazla iken, VKİ 30 kg/m2’yi geçtiğinde mortalite belirgin olarak artmaktadır. Normal VKİ’ne sahip kişilerle kıyaslandığında, obez kişilerin (VKİ ? 30 kg/m2) HT riskinin 2 kat, T2DM riskinin 3-10 kat, kalp hastalığı riskinin ise 1.7 kat arttığı gösterilmiştir. Yüksek lipid değerleri ile VKİ ilişkisi de istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ülkemizde 1990 yılında yapılan bir çalışmada VKİ’nde bir birimlik artışın koroner kalp hastalığı (KKH) riskini 9 kat arttırdığı gösterilmiştir. Bunun yanı sıra diyabet riski olan orta yaşlı, fazla kilolu hastalarda ılımlı fizik aktivite ve sağlıklı beslenme ile 4 yıl içinde bu riskin %58 oranında düştüğü bildirilmiştir. Her hekim fazla kilo veya obezite riski olan her hastasının kilo verme veya hayatında sağlığa yönelik değişiklikler yapma isteğini sorgulamalıdır. Yaşlanmayla birlikte kilo alımının artması nedeniyle hastasına sık sık sağlıklı beslenme ve fizik aktivitenin yararları konusunda bilgi vermelidir. Sigara bırakma konusunda olduğu gibi, kilo verme konusunda da hekimin tavsiyeleri hastalar için oldukça önemlidir. Obezitenin kozmetik değil, tıbbi bir sorun olarak değerlendirilmesi yönetimi açısından oldukça önemlidir. Karın bölgesinde aşırı yağlanma (abdominal obezite) VKİ’nin artmadığı durumlarda bile risk faktörü ve morbiditenin bağımsız belirleyicisidir. Kadınlarda 88 cm, erkeklerde 102 cm üzerindeki BÇ değerleri kardiyovasküler hastalık ve obeziteye bağlı hastalıklar açısından yüksek riski beraberinde getirmektedir. Beslenme ve fizik aktivite alışkanlıklarının ayrıntılı bir biçimde sorgulaması fazla kilolu ve obez hastaların sağlıklı davranış biçimlerini belirlemede oldukça önemlidir. Kilo alımına veya kilo vermede zorluğa neden olabileceğinden, fazla kilolu veya obez hastalar devamlı kullandıkları ilaçlar ve diğer kronik hastalıkları açısından da sorgulanmalıdır. Hedefin sadece kilo kaybı olmadığı, aynı zamanda sağlıklı yaşam için olabilecek en ideal kiloya ulaşmak ve bu kiloyu korumak olduğu unutulmamalıdır. Hasta ve hekimi tedavi hedeflerini birlikte belirledikten sonra, hekim hastasına, yapacağı davranış değişikliklerine uyumunda ve dolayısı ile hedeflerine ulaşmasında destek olmalıdır. Hekimler bu amaçla hastalara obezite ile ilgili bilgiler içeren broşürler sağlayabilirler. Bu bilgileri hastaları ile tartışarak gerekli davranış değişikliklerine yine birlikte karar verir ve başarılı olmaları için hastalarını cesaretlendirebilirler. Obezitenin en uygun yönetimi hedef ve taktiklerin sürekli olarak yeniden ayarlanmasına bağlıdır. Hastalar kilo verme isteği ile nadiren başvurduklarından, birinci basamak hekimi değişime hazır hastaları iyi ayırt edebilmelidir. Obezite yönetimi bir ekip işi olduğundan değişiklik yapmaya hazır, kararını vermiş olan hasta daha ayrıntılı danışmanlık için diyet uzmanına yönlendirilmelidir. Ayrıca zayıflama programında hastasına yardımcı olabileceğini düşündüğü psikolog, psikiyatrist, cerrah veya kondisyon uzmanları gibi diğer kişilerle hastası arasında bağlantı sağlamak da birinci basamak hekiminin görevleri arasındadır. Eğer bu imkanlar yoksa bu bilgilere ulaşabileceği broşür veya internet adresleri sağlamalıdır. Başarılı bir kilo verme programı için hasta motivasyonu vazgeçilmez kuraldır. Hasta istekli değilse risk faktörleri hakkında eğitilmelidir. İstekliyse hedefler, sonraki görüşme tarihi ve görüşme sıklığı belirlenmeli, ilaç ve cerrahi tedavi hakkında danışmanlık verilmelidir. Kalori kısıtlamasıyla birlikte, beslenmenin düzenlenmesi, fizik aktiviteye başlanması, kısacası yaşam tarzının değişmesi gerektiği, aksi takdirde kaybedilen kiloların yeniden alınabileceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir. Tedaviye başlandıktan sonra, hedeflerin yeniden ayarlanması ve kilo kaybının değerlendirilmesi için hastalar düzenli olarak takip edilmelidir.

Beslenme tedavisiKısa dönemde kilo kaybı için hastanın gıda alımını kısıtlayarak negatif enerji dengesinin sağlanması fizik aktiviteden daha etkilidir. Tedavide ilk hedef ideal kiloya ulaşmak değil, hastanın kilosunda 6 ayda %10’luk bir kayıp sağlamaktır. Altı ayda %10 kilo kaybına ulaşmak için fazla kilolu olan kişilerin günlük kalori alımından 300-500 kcal (0.22-0.45 kg/hafta kayıp), obez olan kişilerin ise 500-1000 kcal (0.45-0.9 kg/hafta kayıp) eksiltmeleri yeterlidir.

Hızlı verilen kilolar çabuk alındığından ve hastada beslenme bozuklukları oluşabileceğinden kilo kaybı için çok düşük kalorili diyet tavsiye edilmemektedir. Aşırı obez olanlar için daha yavaş kilo kaybı belirlenmelidir. Hastanın vazgeçmesini önlemek ve hastayı cesaretlendirmek için sık görüşmeler, beslenme uzmanı ile konsültasyonlar faydalı olabilir.Fizik aktiviteObez veya fazla kilolu hastalara verilen etkili danışmanlık sırasında, düzenli fizik aktivitenin sağlıklı yaşam için önemi vurgulanmalıdır. Sadece kalori kısıtlaması ile kilo verilebilse de, düzenli fizik aktivite kalorinin harcanmasından ve kaybedilen kilonun korunmasından birincil olarak sorumludur. Kilo kaybında en etkili sonuç, kalori kısıtlamasına ek olarak artmış fizik aktivite ve davranış değişiklikleri ile alınmaktadır. Önceki aktiviteleri ne olursa olsun, hekim hastasına mevcut aktivitesini 10 dk attırmasını önermelidir. Araba yerine işe yürüyerek gitmesi, asansör yerine merdivenleri kullanması, bilgisayar ve TV karşısında geçen sürenin azaltılması bile kalori harcanmasını arttırmaktadır. Birçok fazla kilolu ve obez hasta için günlük yürüyüşler en pratik fizik aktivitedir. Hasta haftada 3 gün 30 dk yavaş yürüyüşle başlayıp haftada 5 gün 45 dk tempolu yürüyüşe geçebilir. Bu tip bir fizik aktivite sağlıklı beslenmeye ek olarak 100-200 kcal’lik bir kayıp sağlar. Uzun süreli fiziksel aktivite için hedef her gün 30 dk yürüyüş olmalıdır. Davranış tedavisiDavranış tedavisinin amacı kişinin beslenme ve fizik aktivite alışkanlıklarını değiştirmesini sağlamaktır. Bu tür yaklaşımlar hastanın beslenme alışkanlıklarını fark etmesine yardımcı olmaktadır. Davranış tedavisi yeme ve fizik aktivite alışkanlığının hastanın kendisi tarafından gözlenebilmesi için yeme ve egzersiz günlüğü tutmak (kendini denetleme), dürtü kontrolü (aç değilken yememek), stresle baş etme (gevşeme teknikleri, meditasyon), olumlu pekiştirmeler (ödüller, aile ve arkadaş desteği) ve bilişsel yapılandırmayı (vücut algısının yeniden tanımlanması, gerçekçi olmayan hedeflerin değiştirilmesi) içermektedir. Davranış tedavisinin 10 kişilik gruplarla haftada 1-2 saat ve 12-20 hafta süreyle uygulanması önerilmektedir. İlaç tedavisiYapılan çalışmalarda birinci basamak hekimlerinin obezitenin tedavisi için ilaç kullanılmasına sıcak bakmadıkları veya kısa dönem ilaç kullanımını tercih ettikleri gözlenmiştir. Ülkemizde bu konuda yapılmış çalışma bulunmamakla birlikte birinci basamak hekimleri, hastanın ilaçları sürekli kullanması gerektiğini belirten sağlık kurulu raporu olsa bile, antiobezite ilaçları reçete edememektedir (reçete etmesi halinde hastanın kurumunca ödenmemektedir). İlaç tedavisi fizik aktivite ve diyet tedavisine uyumu arttırır, ancak bunlar için bir alternatif değildir. Tek başına yeterli olmadığından ve yan etkileri de olabileceğinden, yaşam tarzında değişiklik yapılmadan ilaç tedavisine başlanmamalıdır. İlaç tedavisi, VKİ ? 30 kg/m2 veya, VKİ?27 kg/m2 olup obeziteye bağlı bir veya daha fazla hastalık veya diğer risk faktörlerinin olması durumunda kullanılmalıdır. Psikiyatrik hastalığı veya kontrolsüz hipertansiyonu olanlarda, gebelerde ve emzirenlerde, 18 yaşından küçüklerde ilaç tedavisi tercih edilmemelidir. Cerrahi tedaviHastanın VKİ ? 40 kg/m2 veya, VKİ ? 35 kg/m2 olup obeziteye bağlı hastalıklar açısından yüksek risk altında ise ve tüm tedavi girişimlerine rağmen kilo kaybı sağlanamıyorsa cerrahi girişim düşünülmelidir. Günümüzde en sık uygulanan iki yöntem Roux-en-Y gastrik by-pass (RYGB) ve ayarlanabilir silikon gastrik band (ASGB)’dir. Bu girişimlerle fazla kilonun %40-70 kadar kilo kaybı sağlanabilmektedir. Cerrahi mortalite ise % 0-1 civarındadır. Son yıllarda cerrahi tedavi sonrası başarılı sonuçların elde edilmesiyle, ABD ve Avrupa ülkelerinde endikasyon grubu içerisine giren hastalar endikasyonlar doğrultusunda cerrahi tedaviye yönlendirilmektedir. Yapılan çalışmalar cerrahi tedavinin cost-effectivite sinin daha yüksek olduğunu göstermektedir.Cerrahi tedavinin kronik komplikasyonları arasında dumping sendromu, vitamin ve demir eksikliği, safra taşları sayılabilir. Birinci basamak hekimi cerrahi tedavi için uygun hastaları belirledikten sonra güvenilir ve deneyimli bir cerraha yönlendirmelidir. Cerrahi tedaviden sonra hekim hastasını geç dönem komplikasyonları açısından izlemeli ve hastanın yeni hayatına uyumunda yardımcı olmalıdır.

Sonuç hekimler ve diğer sağlık personeli obeziteyi tanıma, önleme ve tedavi etmenin yanında, olumlu yaşam tarzı değişikliklerini gerçekleştirmeleri için hastaları cesaretlendirmelidirler. Kardiyovasküler risk faktörü olarak obezitenin önlenmesi, tanınması ve tedavisi açısından birinci basamak hekimlerine önemli görevler düştüğü konusunda görüş birliği vardır. Birinci basamak hekimleri obeziteye bağlı hastalıkların tedavisinden, obezitenin önlenmesi ve tedavisine kadar çeşitli basamaklarda etkinlik göstererek, ülkelerinde obezite epidemisinin önlenmesinde etkin bir rol almalıdırlar. Sağlık personelinden yardım ve destek alanların almayanlara göre zayıflama girişiminde daha istekli oldukları gözlenmiştir. Bu da obezite tedavisinde sağlık personelinin önemini bir kez daha vurgulamaktadır. Ülkemizde de obezitenin erken tanısı, kontrol ve tedavisi için birinci basamak sağlık kurumlarında kullanılmak üzere obezite tanı, tedavi ve takip protokolu hazırlanmalı, başvuran hastaların tanı ve tedavisinin bu kurumlarda (ilaç tedavisi dahil) yapılabilmesi için uygun koşullar sağlanmalı, hekimlere bu konuda sürekli eğitimler verilmelidir.