Pazar, Şubat 14, 2010

Safra Kesesi Cerrahisi (Laparoskopik Kolesistektomi)

Yetişkin nüfusun yaklaşık %8’nin safra kesesinde taş vardır. Her yıl bu insanların yaklaşık %1’i safra kesesi cerrahisine gitmektedir.

Safra taşları (sağdaki resim) temel olarak kolesterolden oluşmuştur. Taşlar ilk 2-3 yıl büyüme eğilimindedir sonrasında büyüklüğü sabit kalır. Tüm safra taşlarının %85’i iki cm den küçük taşlardır. Safra taşı olan insanlarında %80’i yıllar boyu asemptomatik kalır. Ancak bazı safra taşların sonuçları ciddi olabilir. Kısa süreli bilier kolik ağrılardan hayatı tehdit edebilecek safra kesesi veya pankreas enfeksiyonlarına yol açabilir.

1990’lı yıllara kadar semptomatik safra kesesi taşlarına yönelik ana cerrahi tedavi bir karın insizyonla safra kesesinin çıkarılmasıydı. Ancak geniş insizyondan kaynaklanan ağrı nedeniyle hastanede 5-7 günlük yatışlar yapılmaktaydı. Günümüzde ise semptomatik safra kesesi taşları için en iyi tedavi şekli laparoskopik kolesistektomi denilen cerrahi tekniktir.

Bu teknik bir kaç küçük delik (yaklaşık 1 cm) insizyonun karın duvarında yapılmasını gerektirmektedir. Safra kesesi bu küçük insizyonların birinden çıkarılmaktadır. Sonrasında laparoskopi aletleri çıkarılmakta ve insizyonlar 1-2 dikişle kapatılarak küçük pansumanlar yapılmaktadır.

Bu ameliyat genel anestezi gerektirmektedir. Açık kolesistektomi ile aynı riskleri ve komplikasyonları içermektedir. Ancak hastalar ameliyat sonrasında daha az ağrı çekmekte ve 1-2 günlük hastanede kalış ve sonrasında 1-2 haftalık iyileşme dönemi geçirmektedir. Bu süreler açık kolesistektomiden çok daha kısadır.

Safra Kesesi Taşlarının Komplikasyonları Nelerdir?

Safra kesesinde taşı olan hastaların yaklaşık %10’nunda semptomlar görülür. Gelip geçici bilier kolik olarak bilinen ve yağlı yemeklerden sonra görülen ağrı semptomu görülebilir. Safra kesesindeki safra akışını bir taş tıkadığı zaman safra durgun hale gelir. Bu durgun safra, safra kesesinin enfeksiyon ve inflamasyonuna yol açar. Hastaların ateşi olabilir, karınlarının sağ üst bölgesinde ciddi ağrı hissedebilir ve kusma görülebilir.

Safra kesesi ana safra yollarına girdikten sonra sarılık, kolanjit ve pankreatit görülebilir.

Sarılık safra akışının duodenuma ulaşmasının engellendiği için olur. Bu durum bilirubinin aşırı emilimine ve deri ve gözlerde sarı renk değişikliğine neden olur. Safra yolunda taşa ek olarak bilier sistemde kolanjit denilen enfeksiyon görülebilir. Bu durum yine safra akışının duraganlığından kaynaklanır. Bu enfeksiyon karaciğere ulaşabilir ve tedavi edilmezse karaciğer absesine neden olabilir.

Pankreatit safra yolundaki taşın safra kanalı boyunca geçip pankreas kanalını tıkaması ile oluşur. Bu durum kendi kendini sınırlayan, ağrı kesicilere ve barsakların dinlendirilmesine yanıt veren bir durumdur. Ancak hastaların bir kısmında bu pankreatik hasar daha kötüleştirici inflamasyonu tetikleyip hastanın genel durumunu bozabilir.

Daha az sıklıkla görülen diğer bir komplikasyon da safra kesesinin perforasyonudur (delinmesi). Safra kesesi duvarının erozyonu ile kolesisto-enteral (safra kesesi ile barsak arasında) fistüller ve safra taşının barsak içine geçmesi ile ince barsak tıkanıklığı görülebilir.

Safra Kesesinde Taş olan Hastaların Hangileri Tedavi Edilmelidir?

Safra taşı bir kez oluştu mu tekrar etme eğilimindedir. Semptomatik hastaların çoğu tedavi edilmelidir. Safra kesesi taşından kaynaklanan ağrı sıklıkla ciddi, periyodik, 1-5 saat içinde kaybolan, hastayı gece yatağından uyandıran, epigastrik veya karnın sağ üst bölgesinde olan bir ağrıdır. Yemek yeme sonrasında alevlenen bir ağrı vardır. Yaklaşık %90 hastada başarılı bir laparoskopik safra kesesi ameliyatı sonrasında sorun ortadan kalkmaktadır.

Safra Kesesinde Taş olan Hastaların Hangileri Laparoskopik Kolesistektomi ile Tedavi Edilmelidir?

1988 yılında laparoskopik kolesistektomi yapılmaya başlandıktan sonra safra kesesinin çıkarılması için altın standart olmuştur. Bir çok semptomatik hasta (genel anesteziyi tolere edebilecek ve ciddi kardiopulmoner hastalığı olmayan veya ameliyata engel olabilecek ek hastalığı olmayan) laparoskopik kolesistektomi için aday olmuştur.

Safra kesesi hastalığından ciddi komplikasyonları olan bazı hastalar laparoskopik ameliyat için uygun olamayabilir. Ek olarak 3. trimesterdeki gebe hastalar uterusa zarar verebilme olasılığından dolayı laparoskopik kolesistektomi için aday değillerdir.

Özet

Safra kesesinde taşı olan birçok hasta asemptomatik (semptomsuz) kalır. Asemptomatik hastalar komplikasyon gelişmeden önce semptom geliştirir. Bir kaç istisna dışında safra kesesinde taşı olan asemptomatik hastalar tedavi edilmemelidir.

Bir kez safra taşı semptomları gelişirse, tekrar etme eğilimi gösterir. Bu hastalar komplikasyon geliştirmeye meyillidir. Tipik bilier semptomlar geliştiren birçok hasta tedavi edilmelidir.

Çünkü başka hastalıklar için araştırılan hastalarda safra kesesi taşları rastlantısal olarak saptanabilir. Atipik ağrısı olan ve dispeptik yakınmaları olan hastalarda semptomun sebebini ortaya koymak için başka ileri araştırmalar gerekebilir.

Laparoskopik kolesistektomi semptomatik safra kesesinde taşı olan hastalar için güvenli ve etkili bir tedavi yöntemidir.

Laparoskopik kolesistektomi açık kolesistektomiye oranla daha faydalı bir tedavi seçeneğidir. Ameliyat sonrası ağrı ve hasta olma durumunu mortalite ve morbitiditeyi arttırmadan azaltır.

Laparoskopik kolesistektominin sonuçları ameliyat yapan cerrahın eğitimi, tecrübesi ve yetenekleri ile ilişkilidir.

Doç. Dr. Halil Coşkun www.halilcoskun.com

Hiç yorum yok: